作者：宁艳阳
基本药物制度自建立以来，始终强调在基层医疗卫生机构的全部配备使用。随着制度的深入推进，公立医院引入并使用基本药物也逐渐成为刚性要求。今年年初，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》，明确提出“落实基本药物全面配备，确保基本药物主导地位；确保基本药物优先使用，提升基本药物使用占比”。那么，各级公立医疗机构的基本药物使用比例应是多少，如何保障临床使用量达到要求，如何借助医联体东风推进制度落地？近日，《中国卫生》杂志社在广东省广州市举办中卫沙龙，邀请业内专家、实践者共同探讨“公立医疗机构基本药物使用管理”话题。
全面配备条件成熟
吴晓玲：
无论对于哪个级别的医疗机构来说，全面配备都是基本药物制度的特点和内容之一。目前，我国已经具备了这样的政策环境和现实环境。
政策层面，从2009年国家基本药物制度推出至今，10年间相关政策已经从宏观设计转变为可细化、可操作的具体措施。
一方面，2019年年初，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》，2019年6月，广东省卫生健康委等5部门联合印发《关于整体推进国家基本药物制度的实施方案》，提出了各级公立医疗机构基本药物采购品种数占比和使用金额占比的具体推荐数字。另一方面，国务院办公厅公布的《三级公立医院绩效考核指标》，也将门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比列为三级公立医院医疗质量考核的重要指标。系列文件的发布，为基本药物制度在大型公立医院的落地，提供了可操作、可考核的制度环境。
品种层面，2018版国家基本药物目录呈现4个明显特点：
一是数量增加；
二是水平层次明显提高；
三是药品结构得到优化，突出常见病、慢性病以及负担重、危害性大的疾病和公共卫生等方面的基本用药需求；
四是用药范围明显扩大，包括糖尿病、高血压、肿瘤、儿童等疾病用药。
国家基本药物目录的扩充为各级医疗机构遴选院内用药目录提供了非常好的品种基础。以降糖药为例，糖尿病新型治疗药物DPP-4抑制剂纳入2018版国家基本药物目录，不仅打破了“基本药物就是便宜药”的误解，也让大型公立医院更加愿意选择基本药物。
让机构愿意配 让医生愿意开
傅鸿鹏：
随着基本药物制度逐步建立完善，将基本药物配备使用延伸到二三级医疗机构已经成为政策导向。基本药物作为公立医疗机构的临床首选药物，要想保障医疗机构愿意配、医务人员愿意开，还需相关方的积极配合。
具体而言，要提高基本药物使用量，强调基本药物适用于各级医疗机构，应以省为单位明确公立医疗机构基本药物使用比例。要提高基本药物认知度，应要求药品集中采购平台和医疗机构信息系统对基本药物进行标注，提示医疗机构优先采购、医生优先使用。要加大基本药物培训力度，强化基本药物是“安全药”“放心药”的特点。要加强临床使用监测，建立健全国家、省两级药品使用监测平台以及国家、省、地市、县四级监测网络体系，监测所配备品种的使用数量、采购价格、供应配送等信息，以及处方用药是否符合诊疗规范，对处方点评中发现的无正当理由不首选基本药物的予以通报。要增强医疗机构内生动力，通过深化医保支付方式改革，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，将基本药物使用情况与基层实施基本药物制度补助资金、公立医院综合改革奖补资金的拨付挂钩。要加强基本药物使用绩效评估。
邢洲：
公立医院作为基本药物制度最基础的落实部门和承担部门，有两大任务。一是按照有关规定，完成基本药物的品种遴选和采购。二是加强合理用药管理，优先使用基本药物。
按照广东省现行规定，三级医院基本药物采购品种数占比不少于40%，使用金额占比不少于30%。由于此前三级医院的药品供应目录相对稳定，要达到这些目标，必将开展相当多的品种重新遴选，对于三级医院来说压力很大。但是，当40%品种数占比达到后，30%的使用金额占比便水到渠成。广州医科大学附属第二医院于今年7月实施了第一批基本药物品种遴选，在遵循有效性、安全性、经济性的基本原则下，将该院药品供应目录比对2018版国家基本药物目录，用基本药物替换非基本药物、用基本药物品规替换原非基本药物品规，同时引入性价比较高的基本药物新品种。但由于医院药品目录遴选工作刚刚开展，所以还没有达到目标，还需继续推进，确保政策的平稳过渡。
遴选好了、采购完了、品种进来了，便进入基本药物优先使用环节。一方面，通过制定临床路径、对基本药物进行特殊标记，尽可能让其处于优先使用的级别。另一方面，通过合理用药管理，规范医疗机构和医务人员的行为，推动基本药物优先使用。但在医院管理中也遇到了一些困惑，突出表现为行政管理与专业规范如何结合。医院希望通过合理用药制度提倡或者指引临床去使用基本药物，但是科室选不选更多地依从临床的角度。当意见不统一时，行政指令无法强迫临床去做某项工作。如何把握好这个度，需要我们探讨和思索。
基本药物使用还需政策加码
傅鸿鹏：
当前，基本药物目录与医保药品目录定位存在明确差异，基本药物目录在“防治必需、保障供应、优先使用”三方面属性更强。基本药物不仅兼顾临床必需，还考虑公共卫生必需，纳入免疫规划疫苗、抗艾滋病和抗结核病药品等。基本药物需采取定点生产、市场撮合、完善储备等多种方式，确保不断供。基本药物是临床首选、优先使用的一线药品，基本药物目录同时发挥着“指导目录”的作用，而医保目录没有这种定位。随着基本药物使用范围的逐步扩大，按病种付费、总额预付等医保支付方式改革的不断深入，从保证供应、指导临床合理用药角度，相信基本药物目录的指导性作用只会加强、不会被淡化。
为了更好地发挥基本药物保障健康的作用，基本药物制度和医保药品制度必须进行有效的联动：
第一，完善医保支付政策，医保部门要按程序将符合条件的基本药物目录内的治疗性药品优先纳入医保目录范围或调整甲乙分类。
第二，完善采购配送机制，医保经办机构应当按照协议约定及时向医疗机构拨付医保资金，医疗机构应当严格按照合同约定及时结算货款。
第三，深化医保支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制；通过制定药品医保支付标准等方式，引导医疗机构和医务人员合理诊疗、合理用药。
江先汉：
随着基本药物用药量的增加，医院临床上会陆续收到一些患者对药品的疗效反馈，其中有一些是负面信息。建议国家有关部门加强基本药物目录的动态管理，对疗效确实不好的品种及时调出。同时，建议对基本药物的优先使用多一些激励措施，特别是将基本药物使用情况作为医务人员绩效分配的重点考核指标。
许红雁：
在公立医院中，对于基本药物的配备使用还存在两个壁垒：
一是“基本药物是便宜药、低质药、基层药”的理念比较根深蒂固，因此要加强政策宣传力度，转变错误认识，强化基本药物公平可及、优质优惠的理念，提高医务人员和患者对基本药物的认知度和信赖感。
二是医生用药已经形成惯性思维，多开其熟悉的药品，短时间内改用基本药物还需医院药学部门对其进行宣教，帮助医生了解、掌握医院用药目录中包含的基本药物品种和品规。
付四毛：
基本药物的使用和医保基金的管控紧密相连，基本药物用得好，医保基金管控会更轻松。国家提出落实医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担相关政策，建立处方审核调剂环节的激励机制，引导公立医疗机构和医务人员优先合理使用基本药物。因此，在基本药物使用方面也应设立绩效奖惩机制。以中山市博爱医院为例，对于医保管控好的科室，会有绩效方面的奖励；对于超标的科室，会分析原因，查看其是否按照医院政策规定使用基本药物及辅助药品，并进行相应处罚。
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